Citoredukcinė chirurgija, HIPEC ir PIPAC gydant pilvaplėvės karcinomatozę

Peritoninė karcinomatozė ilgą laiką buvo laikoma terminaline onkologinės ligos stadija, kuriai galimas tik paliatyvus gydymas. Tačiau per pastaruosius dešimtmečius atsiradus regioniniams intraperitoninės chemoterapijos metodams, gydymo paradigma iš esmės pasikeitė.

Šiuo metu atrinktiems pacientams gali būti taikomas agresyvus, potencialiai ligos eigą keičiantis gydymas, apimantis citoredukcinę chirurgiją (CRS) ir intraperitoninės chemoterapijos metodus – HIPEC bei PIPAC.

Citoredukcinė chirurgija (CRS)

Citoredukcinė chirurgija yra kompleksinė, didelės apimties operacija, kurios tikslas – pasiekti maksimalų navikinės masės pašalinimą (vadinamąjį complete cytoreduction, CC-0/CC-1).
Procedūros metu atliekama:
peritonektomija (parietalinės ir visceralinės pilvaplėvės pašalinimas)
pažeistų organų rezekcijos (pvz., žarnyno, blužnies, kepenų kapsulės) 
daugialypės rekonstrukcinės procedūros 
Gydymo efektyvumas tiesiogiai koreliuoja su:
pilvaplėvės karcinomatozės indeksu (PCI) 
citoredukcijos pilnumu (CC score) 
Tik pacientai, kuriems galima pasiekti makroskopiškai pilną citoredukciją, laikomi kandidatais potencialiai ilgalaikiam išgyvenamumui.

HIPEC (hiperterminė intraperitoninė chemoterapija)

HIPEC atliekama intraoperaciškai, iš karto po citoredukcinės chirurgijos.
Metodikos esmė:
į pilvo ertmę cirkuliuojamas šildytas chemoterapinis tirpalas
(41–43 °C)
perfuzija trunka 60–90 minučių 
naudojami citotoksiniai vaistai (pvz., cisplatina, oksaliplatina, mitomicinas C) 
Hipertermijos poveikis:
didina chemoterapinių vaistų penetraciją į audinius
sustiprina citotoksinį efektą
veikia mikroskopinius naviko likučius
Farmakokinetiniai privalumai:
aukšta lokali vaisto koncentracija
ribota sisteminė ekspozicija
Remiantis naujausiomis rekomendacijomis ir klinikiniais tyrimais, HIPEC gali būti svarstomas atrinktiems pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu su ribota peritonine diseminacija.

PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy)

PIPAC yra inovatyvus, minimaliai invazinis intraperitoninės chemoterapijos metodas, skirtas pacientams, kuriems citoredukcinė chirurgija nėra galima.
Procedūros principas:
laparoskopijos metu chemoterapija suleidžiama kaip aerozolis
sukurta padidinto slėgio aplinka (~12 mmHg)
užtikrinamas homogeniškas vaisto pasiskirstymas pilvo ertmėje
Naudojami mažesni chemoterapinių vaistų kiekiai, tačiau dėl:
geresnio pasiskirstymo
padidintos audinių penetracijos
Pasiekiamas reikšmingas lokalus efektas.

PIPAC gydymas: kada taikomas ir kam skiriamas

Pasižymi geru saugumo profiliu, leidžia pakartotinį gydymą, gerina gyvenimo kokybę.

PIPAC taikymas

paliatyviam gydymui 
ligos progresavimo stabilizavimui
simptomų (ascito, skausmo) mažinimui
Taip pat vis dažniau svarstomas kaip:
„bridging therapy“ prieš galimą CRS + HIPEC 
kombinuoto gydymo dalis kartu su sistemine chemoterapija 

Pacientų atranka

Tinkama pacientų selekcija yra esminė gydymo sėkmei.
Vertinama:
pilvaplėvės išplitimo mastas (PCI) 
ekstraperitoninių metastazių nebuvimas 
paciento funkcinė būklė (ECOG) 
atsakas į sisteminį gydymą 
Sprendimas visada priimamas multidisciplininėje komandoje.

Gydymo rezultatai ir perspektyvos

Atrinktiems pacientams CRS + HIPEC gali:
reikšmingai prailginti išgyvenamumą 
tam tikrais atvejais pasiekti ilgalaikę ligos kontrolę 

Pažangios gydymo galimybės pacientams

Citoredukcinė chirurgija kartu su HIPEC ir PIPAC metodais šiandien sudaro pažangiausią regioninio gydymo strategiją pacientams, sergantiems pilvaplėvės karcinomatoze.
Šie metodai:
keičia tradicinį požiūrį į IV stadijos ligą
leidžia individualizuoti gydymą 
suteikia naujas galimybes pacientams, kuriems anksčiau buvo taikomas tik paliatyvus gydymas