Šiuolaikinė viršutinio virškinamojo trakto onkochirurgija pastaraisiais metais išgyvena tikrą lūžį. Ten, kur prieš dešimtmetį pacientams reikėjo didelio pjūvio krūtinės ląstoje ir pilve, ilgo gulėjimo intensyvioje terapijoje ir kelių mėnesių atsigavimo, šiandien dažnai pakanka kelių mažų pjūvių, o pacientas po operacijos atsistoja jau pirmąją parą. Apie tai – kaip vyksta minimaliai invazinė stemplės ir skrandžio rezekcija, kuriems pacientams ji tinka ir kodėl daugiadisciplininės komandos darbas yra esminis sėkmingo gydymo elementas.
Kada reikalinga stemplės ar skrandžio rezekcija
Stemplės ir skrandžio rezekcija – tai chirurginė operacija, kurios metu pašalinama liga pažeista organo dalis (arba visas organas), aplinkiniai limfmazgiai, ir atkuriamas virškinamojo trakto vientisumas. Dažniausia indikacija – piktybinis navikas (stemplės arba skrandžio adenokarcinoma, plokščialąstelinė karcinoma), tačiau operacija gali būti reikalinga ir esant didelėms gerybinėms ligoms, sunkiai gydomam refliuksui ar komplikuotai opaligei.
Ankstyvieji simptomai dažniausiai būna nespecifiniai, todėl liga ilgą laiką gali likti nepastebėta. Pacientai pradeda sunkiai ryti kietą maistą, vėliau – ir minkštą, galiausiai apsiriboja tik skysčiais. Atsiranda nepaaiškinamas svorio kritimas, nuovargis, kartais – krūtinės ar pilvo skausmas. Pasirodžius tokiems požymiams, būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją – pagal Europos medicinos onkologijos draugijos (ESMO) klinikines gaires, ankstyva diagnostika yra svarbiausias prognozę lemiantis veiksnys.
Diagnostikos kelias prieš operaciją
Įtarus naviką, atliekamas tyrimų kompleksas:
- Endoskopija su biopsija – patvirtina diagnozę ir leidžia įvertinti naviko tipą.
- Kompiuterinė tomografija (KT) krūtinės, pilvo ir dubens srityje – įvertina naviko išplitimą ir galimas metastazes.
- PET/KT – padeda nustatyti tolimas metastazes, ypač planuojant radikalų gydymą.
- Endoskopinis ultragarsas (EUS) – tiksliai įvertina naviko gylį stemplės ar skrandžio sienelėje (T stadija) ir aplinkinius limfmazgius.
- Biomarkerinis tyrimas (HER2, PD-L1, MSI/MMR) – leidžia parinkti taikinių terapiją.
Surinkus visus duomenis, pacientas pristatomas daugiadisciplininės komandos konsiliume, kur dalyvauja chirurgai, onkologai-chemoterapeutai, radiologai, radiologai-terapeutai ir patologai. Būtent komanda priima sprendimą dėl gydymo plano: ar pradėti chemoterapija, ar iš karto operuoti, kokia operacijos apimtis būtina.
Neoadjuvantinė chemoterapija – kodėl dažnai pradedama nuo jos
Daugumai pacientų, kuriems diagnozuotas išplitęs (bet ne metastazavęs) stemplės ar skrandžio vėžys, šiuolaikiniai gydymo protokolai rekomenduoja perioperacinę chemoterapiją – tai yra, gydymo kursą prieš operaciją (neoadjuvantinį) ir po jos (adjuvantinį). Šis požiūris pagrįstas didelės apimties klinikiniais tyrimais (FLOT4-AIO, MAGIC, CROSS), kurie parodė reikšmingai geresnį penkerių metų išgyvenamumą lyginant su vien chirurginiu gydymu.
Chemoterapijos tikslas prieš operaciją – sumažinti naviką, sunaikinti mikroskopines metastazes ir pagerinti operacijos sąlygas. Po kurso atliekamas pakartotinis tyrimas, įvertinamas atsakas, ir tik tada planuojama operacija.
Kas yra minimaliai invazinė chirurgija ir kuo ji geresnė
Tradiciškai stemplės rezekcija (ezofagektomija) reikalavo dviejų didelių pjūvių – krūtinės ląstoje (torakotomija) ir pilve (laparotomija). Skrandžio rezekcijai (gastrektomijai) buvo reikalingas didelis pjūvis per visą pilvo priekinę sienelę. Tai labai traumuojanti chirurgija, susijusi su didele pooperacinių komplikacijų rizika.
Minimaliai invazinė chirurgija (laparoskopinė ar robotinė) atliekama per kelis 5–12 mm pjūvius, į kuriuos įvedami specialūs instrumentai ir kamera. Chirurgas operuoja stebėdamas didelės raiškos vaizdą monitoriuje, dažnai su 3D ar HD optika. Pagrindiniai šio metodo privalumai pacientui:
- Mažesnė pooperacinė trauma ir skausmas – mažesni pjūviai reiškia mažesnį audinių pažeidimą.
- Greitesnis atsigavimas – pacientai atsistoja jau pirmąją parą po operacijos.
- Trumpesnis gulėjimas ligoninėje – vidutiniškai 5–8 dienos vietoj 10–14.
- Mažesnė kvėpavimo komplikacijų rizika – ypač svarbu po krūtinės operacijų.
- Mažesnis kraujavimas operacijos metu.
- Geresnė kosmetika – maži randai vietoj didelio pjūvio.
Tarptautinis MIRO tyrimas, paskelbtas New England Journal of Medicine, parodė, kad hibridinė minimaliai invazinė ezofagektomija reikšmingai sumažina pooperacinių plaučių komplikacijų dažnį (24,4 % palyginus su 39 % atvirojoje chirurgijoje), nepabloginant onkologinių rezultatų. TIME tyrimas patvirtino panašius rezultatus visiškai minimaliai invazinei technikai.
Operacinis procesas – komandinis darbas
Sudėtinga viršutinio virškinamojo trakto operacija – tai ne vieno chirurgo darbas. Operacinėje dirba:
- Krūtinės chirurgas – atlieka stemplės preparavimą krūtinės ląstoje.
- Abdominalinis chirurgas – atlieka skrandžio mobilizaciją ir limfadenektomiją pilvo srityje.
- Anesteziologas-reanimatologas – ne tik užtikrina anesteziją, bet ir valdo paciento hemodinamiką per visą operaciją (kuri gali trukti 6–8 valandas).
- Operacinės slaugytojos – dvi ar daugiau, asistuojančios chirurgams.
- Anestezijos slaugytoja – padeda anesteziologui.
Operacijos metu pašalinama navikas su saugiu sveiko audinio kraštu, atliekama D2 limfadenektomija (regioninių limfmazgių pašalinimas pagal griežtą protokolą), ir atkuriamas virškinamojo trakto vientisumas suformuojant jungtį. Kokybiška limfadenektomija – ne mažiau kaip 15–25 limfmazgių pašalinimas – yra vienas iš svarbiausių prognozinių veiksnių.
Atsigavimas po operacijos: ERAS protokolas
Šiuolaikinėse klinikose taikomas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protokolas – moksliniais įrodymais pagrįstas pooperacinės priežiūros standartas, kurio tikslas – kuo greitesnis ir saugesnis paciento atsigavimas:
- 1-oji para – pacientas mobilizuojamas, pradedami kvėpavimo pratimai, leidžiama gerti vandenį.
- 2–3-ioji para – palaipsnis perėjimas prie skystos mitybos.
- 4–7-oji para – mityba palaipsniui plečiama, pacientas vis labiau savarankiškas.
- Išvykimas namo – dažniausiai 5–8-ąją parą.
Po operacijos pacientui būtina dietologo konsultacija – pirmuosius mėnesius reikia valgyti dažnai ir mažomis porcijomis, prisitaikyti prie pakitusio virškinimo. Reabilitacijos specialistai padeda atstatyti fizinį pajėgumą.
Ilgalaikė stebėsena
Po operacijos pacientas grįžta į onkologinę stebėseną, kurios metu reguliariai atliekami kontroliniai tyrimai (KT, endoskopija, biomarkerių tyrimai kraujyje). Pirmuosius dvejus metus stebėjimas dažniausiai vyksta kas 3–6 mėnesius, vėliau – kasmet. Jei buvo skirta perioperacinė chemoterapija, ji tęsiama pagal nustatytą planą.
Kodėl svarbu rinktis patyrusį centrą
Stemplės ir skrandžio onkochirurgija – viena sudėtingiausių sričių chirurgijoje. Moksliniai duomenys (įskaitant Olandijoje atliktą populiacinę analizę) aiškiai parodė: didelio kiekio operacijų atliekančiuose centruose pacientų išgyvenamumas reikšmingai geresnis, o komplikacijų dažnis – mažesnis. Todėl renkantis gydymo įstaigą verta pasidomėti, kiek tokių operacijų atliekama per metus, ar dirba patyrusi daugiadisciplininė komanda, ar prieinamos minimaliai invazinės technikos.
Konsultacijai dėl stemplės ar skrandžio ligų gydymo galite registruotis šiais Kontaktais.
Šaltiniai
- Obermannová R. et al. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2022;33(10):992–1004.
- Lordick F. et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2022;33(10):1005–1020.
- Mariette C. et al. Hybrid Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer (MIRO trial). New England Journal of Medicine, 2019;380:152–162.
- Biere SSAY. et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer (TIME trial). Lancet, 2012;379(9829):1887–1892.
- Al-Batran SE. et al. Perioperative chemotherapy with FLOT versus ECF/ECX (FLOT4-AIO). Lancet, 2019;393(10184):1948–1957.
- Low DE. et al. Guidelines for Perioperative Care in Esophagectomy: ERAS® Society Recommendations. World Journal of Surgery, 2019;43(2):299–330.
- Mortensen K. et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: ERAS® Society recommendations. British Journal of Surgery, 2014;101(10):1209–1229.
